姓   名

性   别

政治面貌

学   院

年   级

专    业

在社会实践

中的表现、

个人成果及

贡献等主要

事迹介绍

（800字）

可附页

筹划参与过

哪些社会

实践活动

及获奖情况

团支部意见：

签章：

      年   月   日

学院党总支意见：

签章：

      年   月   日

校团委意见：

签章：

      年    月   日